Ipam deve indenizar segurada por despesas de emergência

Foi fixado em 10 mil reais o valor a ser pago pelo Instituto de Previdência e Assistência do Município de Porto Velho (Ipam) para ressarcir uma professora submetida a uma cirurgia de emergência na cidade de Ariquemes após acidente automobilístico naquele município. O valor é o mesmo suportado por ela para arcar com as despesas no hospital particular em que foi atendida. A apelação contra decisão da 1ª Vara da Fazenda Pública foi proposta tanto pela segurada quanto pelo Ipam, mas foi o pedido de Aline Passos o aceito pelo relator do processo na 1ª Câmara Especial do Tribunal de Justiça de Rondônia.

Na decisão de 1º grau já estava reconhecida a responsabilidade do Ipam com relação ao ressarcimento, no entanto, sem a fixação do valor a ser pago. Por meio da Procuradoria do município, o Ipam recorreu para mudar a decisão e absolver o instituto do pagamento. Já a segurada, que é professora da rede municipal, pediu também a reforma da sentença de 1º grau para fixar o valor a ser restituído já que ao procurar o Ipam foi informada que o valor a que teria direito seria de pouco mais de 400 reais (409,46). O Ipam é o plano de assistência médica do servidores públicos municipais de Porto Velho.

Para o relator, Francisco Prestello de Vasconcellos, juiz convocado para compor a 1ª Câmara Especial do Tribunal de Justiça de Rondônia, em se tratando de procedimentos de urgência, a prestadora de assistência à saúde (Ipam) deve cobrir as despesas do tratamento realizado, mesmo fora de sua área de abrangência ante a gravidade do acidente em que foi preciso realizar uma cirurgia emergencial no local mais próximo, sendo que Aline teve perfurações no intestino e diversas fraturas que colocaram sua vida em risco. A demora na viagem para Porto Velho poderia levá-la a óbito.

Entendimento semelhante tem o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do próprio TJRO. "O contrato de prestação de serviços médicos entre as partes deve ser respeitado de acordo com os direitos do consumidor, sendo ilegal a negativa do reembolso no valor pleiteado e devidamente comprovado considerando a urgência do caso", decidiu o juiz convocado. Para ele, o fato de realizar uma cirurgia urgente fora do município, e este procedimento não estar incluso na legislação da seguradora, não é fundamento para que o plano de saúde se recuse a arcar com os valores despendidos pela associada, que diante do direito à vida teve de realizá-lo.

Os planos de saúde tem o dever de proteger a vida de seus associados, mesmo em situações não previstas em seus regimentos quando for caso que coloque a vida dos segurados em risco. Comprovada a urgência da cirurgia, a sentença foi reformada e fixado o valor da restituição das despesas médico-hospitalares.

Apelação: 0007482-61.2010.8.22.0001

Origem : 0007482-61.2010.8.22.0001 Porto Velho - Fórum Cível / 1ª Vara da Fazenda Pública

Fonte:  TJRO