Fraudes e desperdícios consomem R$ 22,5 bilhões de despesas da saúde suplementar

Estudo produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) estima que cerca de R$ 22,5 bilhões dos gastos de operadoras de planos de saúde no país com contas hospitalares e exames, em 2015, foram gerados indevidamente, decorrendo de fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. O número representa 19% do total de despesas assistenciais feitos no periodo, que somaram R$ 117,24 bilhões.

No estudo evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil, o IESS identificou que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e entre 25% e 40% dos exames laboratoriais não são necessários.

Os dados mostram ainda, com base em relatório da Controladoria-Geral da União, que o problema também assume grandes proporções no sistema público de saúde: entre 2002 e 2015, foram detectadas irregularidades de desvio de dinheiro de aproximadamente R$ 5 bilhões, o equivalente a 27,3% do total de irregularidades em todas as áreas do governo.

Na saúde privada, as principais formas de abuso se concentram em tratamentos excessivos e desnecessários ou na baixa qualidade no atendimento; na comercialização inadequada de medicamentos e de dispositivos médicos; e na sonegação de tributos. Segundo o relatório, tais práticas se originam e são mantidas sobretudo pela ausência de mecanismos de transparência para explicitar, por exemplo, as relações entre os agentes do setor de saúde (se um profissional da área recebeu um benefício ou uma comissão de um fornecedor de materiais e medicamentos).

“Legislações da Alemanha e dos Estados Unidos indicam que todos os pagamentos e benefícios entre agentes do setor de saúde devem ser tornados públicos. A União Europeia e os Estados Unidos também instituíram marcos regulatórios com punições severas para atos de corrupção”, destacou o estudo.

“No Brasil, falta transparência nos sistemas de precificação de insumos, serviços de saúde e também no modelo de pagamento por serviços prestados na saúde, o que inviabiliza a comparação e o controle de custos nas distintas etapas que envolvem o atendimento ao paciente e abrem espaço para práticas inadequadas, como atos de corrupção”, completou o IESS. 

Isto acontece, de acordo com a entidade, principalmente em razão do modelo usado para pagamentos de serviços de saúde, a chamada conta aberta ou fee-for-service. Neste caso, a conta de serviços absorve todos os custos, insumos, procedimentos e usos dos equipamentos – mesmo quando há falhas e desperdícios ou, até mesmo, corrupção.

Um dos requisitos sugeridos pela pesquisa para combater tais práticas no setor é modernizar os sistemas de pagamento por meio da premiação à eficiência e o melhor desfecho clínico ao paciente e punindo o desperdício e a contratação de exames desnecessários, assim como reinternações ou agravamento dos quadros clínicos causados por falhas assistenciais.